시청자 고충처리 신청서
접수일시				접수자
신 청 인	성 명					핸드폰번호
	생 년 월 일					전화번호
	주 소					E-Mail
방송 일시	200 년 월 일 ( 요일)
프로그램명
고충처리 신청내용	6하원칙에 따라 상세하게 기록(부족할 경우 별지사용 가능)
위와 같이 고충처리를 신청하오니 조치하여 주시기 바랍니다. 201 년 월 일 신청인 : (인) 부산MBC 시청자 고충처리인 귀하
※ 증거서류 : 피해사실을 입증할 수 있는 근거서류 첨부